赵元华医生的科普号

肺癌发病率居高不下，男女均为第一位肺癌病理学上（学名）分为小细胞癌与非小细胞癌早期肺癌获根治希望极大，手术和精确放疗均可作为首选治疗方案肺癌病理学诊断报告及基因检测报告很重要，尤其是非小细胞癌中的腺癌一类非小细胞肺癌（尤其是腺癌）若基因检测报告适合靶向治疗（纳入医保报销），可优选靶向药物治疗肺癌免疫治疗是大热点肺癌化疗地位逐渐降低肺癌一旦出现骨转移及脑转移等，放疗作用不应低估，宜早进行肺癌综合治疗理念深入人心，尤其是个体化的综合治疗肺癌为常见、高发、慢性疾病，晚期肺癌治疗若方案得当，不少患者有望长期生存！

胃癌的发病率在全球男、女性肿瘤中分别居第3、5位，死亡率居男、女肿瘤的第2、4位。就诊时早期胃癌不足5%，95%患者以上为进展期胃癌。胃癌治疗根治性切除率不足50%，治疗失败的主要原因为腹腔内复发。远端胃癌推荐做胃大部切除术。胃癌可能转移的4站淋巴结分为16组，为降低手术并发症和死亡率，目前已不推荐做联合脏器切除的1、2站淋巴结清除术。胃癌（尤其是贲门癌）术前放疗可显著延长患者的长期生存率，并显著提高切除率；术后同步放化疗目前已证实可提高进展期患者（尤其是手术中淋巴结清扫未到第2站淋巴结）的长期生存率、降低复发率，已成为胃癌术后的标准治疗模式。目前我科开展的胃癌术后三维适形放疗（3D-CRT）及医学影像引导的精确放疗（IGRT）配合同步化疗已取得较好的疗效，并最大限度地降低了胃周围腹部正常器官的受照射剂量，真正使胃癌患者在相对舒服的治疗过程中提高了疗效，延长了生存时间。术后同步放化疗已成为IB期、II期、IIIA期、IIIB期、IV期（M0）患者的标准治疗。

目前，在我们的临床医学实践中，所接触到的绝大多数患者均为中晚期肿瘤病人，如何让患者既少花钱又能够获取较为理想的疗效，这个问题确实值得我们临床医生进行不懈的探索。首先，我们在对患者病情诊断无误的前提下，治疗应遵守的原则仍然是循证医学的五类基本原则，真正做到每项治疗方案均有证可循，尽量避免随心所欲，这样治疗的最大受益者毫无疑问是我们广大的肿瘤患者，而给医院所带来的最直接的社会效益是可将医疗纠纷降低到最低限度，从而提升医院的品牌。其次，遵循循证医学原则治疗患者，可使我们的不浪费每一例病源资源，可收获学术价值较高的临床科研成果。个体化的治疗方案的制订仍离不开循证医学原则的指导，如笔者治疗的一例72岁高龄晚期肺癌患者，该患者先就诊于武汉一家大的教学医院，仅凭胸部CT片诊断为右肺癌合并大量胸腔积液，该院在未取得病理诊断的情况下给患者作“小剂量”的化疗及支持治疗，并告知患者家属最多只能活三个月，在花去三万多元治疗费而病情毫无好转的情况下，患者找到我院，经本人会诊将该患者转至我院治疗，经本院CT引导下穿刺活检，明确病理诊断为肺腺癌后，针对患者的一般状况制订以胸腔化疗及全身化疗为主的综合治疗方案，治疗后患者右肺肿块及胸水均消失，达CR后，结合肺腺癌容易导致脑转移的特点，查阅很多相关文献资料，取得患者本人及家属同意后，对该患者做全脑预防放疗（PCI）后出院，整个治疗费用三万余元。在积极给患者作抗肿瘤治疗的同时，笔者结合自己在法国研修期间所学的肿瘤患者的心理治疗知识，对患者的整个治疗及随诊过程进行心理干预。患者接受治疗后随访至今无复发及转移征象，目前已高兴的度过了自己的74岁生日，成功越过“阎王不请自己去”的年龄。从上例个体化治疗的临床实践中，我们可以得出个体化治疗原则的精髓（治得了肿瘤的病人）应该是对循证医学原则（治病人体内的肿瘤）融会贯通、厚积而薄发的结果，而不是主观臆断，为所欲为，依此而行的临床实践才能真正造福于我们的肿瘤患者。

患者69岁，身患前列腺癌(2006年接诊），经武汉几家大医院肿瘤科专家咨询，最后决定来我科就诊。我们详细询问病史及临床症状、仔细体检后，发现患者已在上海某大医院作过前列腺穿刺，病理报告为前列腺腺癌，且骨扫描检查提示有一处肋骨疑似骨转移，Gleason评分为8－10分，不适手术，建议患者选择调强放疗（IMRT）加联合激素治疗，即用黄体激素释放激素（LHRH）类似物诺雷德（Zoladex）作药物去势加抗雄激素药物康士德（Casodex）联合治疗。经精确定位，精确IMRT治疗计划，并将IMRT计划和前列腺癌三维适形放疗（3DCRT）计划及常规四野盒式放疗计划比较后，我们发现前列腺癌IMRT治疗计划较后二者剂量分布更为精确，直肠、膀胱受照剂量明显降低。一切准备就绪后，患者顺利完成全部治疗计划，治疗中未诉明显放疗不适，且多次复查前列腺特异性抗原（PSA）及其相关指标，发现PSA水平逐次下降。IMRT治疗后患者尿频、尿急症状得到有效控制，治疗结束后，我们又为该患者制订了详尽的随诊计划，患者满意地出院了。前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤，占美国男性癌症死亡原因的第二位。前列腺癌的发生可能和遗传、激素水平、雄激素受体及饮食结构，如西方化的高脂肪饮食有关。前列腺癌主要发生于老年，年龄小于40岁极少发病，临床85％前列腺癌发生在65岁以上。随着我国社会和经济的发展，我国已逐渐步入老龄化社会，老年男性前列腺癌的发病率也越来越高。目前，在肿瘤放射治疗这一领域，前列腺癌IMRT治疗技术业已成熟。正确掌握前列腺癌IMRT治疗的适应证，坚持前列腺癌综合治疗模式为指引的个体化治疗，必将造福于广大的前列腺癌患者。

众所周知，鼻咽癌对放射线敏感，鼻咽病变位于头颅中央，常侵犯周围的咽旁间隙，颅底骨质等，外科手术困难，放射治疗成为首选的主要治疗方法。早期患者放疗效果较好，5年生存率约75%-85%，中晚期患者放疗后5年生存率约35%-55%，临床约2/3患者就诊时已是局部晚期，放射治疗后局部复发和远处脏器转移（骨、肝、肺等）是这类患者治疗失败的主要原因。中晚期鼻咽癌患者主要通过放疗加化疗的综合治疗来提高疗效，这类患者的标准治疗是：同步放化疗（放疗+同步化疗2周期）加辅助化疗（放疗后化疗1-2周期或少数恶性程度高的患者辅助化疗3-4周期），这种治疗模式在美国，新加坡，中国香港等地多中心临床实践中已得到证实，但中国内地由于同期放化疗患者3级以上毒性反应的发生率较接受单纯放疗患者高，很多肿瘤中心多不敢采用放疗加联合化疗的标准治疗模式，多用单药化疗，导致患者疗效提高不理想。本人自2002年留学回国后，采用上述标准治疗模式治疗中晚期鼻咽癌患者，在化疗方案的组合上勤于思考，勇于探索，使大部分患者成功规避了3级毒性反应，患者生存率得到明显提高，具体表现在鼻咽病变局部控制率提高，远处转移率明显下降。相关经验已应邀在2009年中国昆明举行的全国性鼻咽癌专业学术大会上宣讲，相应学术论文在国内权威肿瘤学杂志发表。目前这种治疗模式已坚持并逐步完善近10年直到现在，得到国内同道及患者的高度认可。

随着我国社会经济的飞速发展，环境与饮食结构的改变及人口老龄化现象越来越严重，肿瘤发病率逐年攀升。由于缺乏行之有效的早期发现机制，多数肿瘤患者就医时已属中晚期，手术切除难度大、机会少，有的仅限于活检术。肿瘤放疗设备及放疗技术的发展很快，由上世纪的常规放疗技术为主，过渡到了本世纪以3DCRT、IMRT、IGRT-VMAT等的精确放疗时代。肿瘤放疗最大并发症不仅是放射损伤而是肿瘤复发，放疗、化疗、生物靶向治疗、中医药物治疗等多学科的综合治疗已成共识，治疗理念应遵循循证医学原则，并与人文结合：避免治疗错误、减少治疗不足、减少治疗过渡。目前肿瘤的治疗困惑：规范化治疗？还是个体化治疗？肿瘤治疗的策略取决于肿瘤临床与生物学特征。好的肿瘤医生应根据病人自身因素（年龄、身体状况）及肿瘤特点（肿瘤生长部位、临床分期、组织学类型等）来制定规范化的综合治疗策略，同时最大限度的考虑病人因素（年龄、身体状况）。医生的治疗不仅要让病人活得长（延长总的生存期），还要活得好（改善病人状况、延缓肿瘤进展、提高局部控制、降低治疗毒性、改善生活质量）。肿瘤个体化治疗的策略的重要考量是：对病人体内癌细胞“赶尽杀绝”还是“和平共处”？的确值得深思！肿瘤个体化治疗的基石有待于肿瘤分子影像学和分子病理学的进展。肿瘤本身为慢性疾病，治疗后少部分患者肿瘤完全消退，多数患者扔处于带瘤生存状态，定期复查、治疗是必须的。随着肿瘤医疗诊治水平的不断进展，惊喜与突破应在不远的将来！

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